Antragsteller/infür Ehepaare bitte zwei Gesuche einreichen Name* Vorname* Geschlechtweiblichmännlich Adresse* PLZ* Ort* E-Mail Telefon / Mobil* Geburtsdatum* Zivilstand* Heimatort* AHV-Nr.* Konfession* Ehemaliger Beruf* in Grenchen wohnhaft seit* Gewünschte Institution1. Wahl Avenita Kastels1. Wahl Avenita Weinbergspielt keine RolleWohngruppeDringlichkeit der AufnahmeVorsorgliche Anmeldung: Der Eintritt ist zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehen.Dringliche Anmeldung: Der Eintritt erfolgt sobald ein Bett frei ist.Hausärztin/Hausarzt Name* Adresse* PLZ* Ort* Krankenkasse Krankenkasse* Versicherten-Nr.* Krankenkassenkarte*PDF oder JPG, maximal 2 MBDatei auswählen × Welche Institutionen haben Sie in den letzten drei Monaten beansprucht?MahlzeitendienstPro SenectuteTuberkulose- und KrebsligaSpitexAndere Andere: Bemerkungen Nächste Angehörige, Verwandte oder BekannteBezugsperson 1 Beziehungsgrad* Vorname* Name* Telefon Privat* Telefon Geschäft Adresse* PLZ* Ort* Bezugsperson 2 Beziehungsgrad Vorname Name Telefon Privat* Telefon Geschäft Adresse PLZ Ort Bezugsperson 3 Beziehungsgrad Vorname Name Telefon Privat Telefon Geschäft Adresse PLZ Ort VertretungArt der VertretungBevollmächtigte Vertreter/inBehördliche Vertreter/in (Beistand) Name, Vorname, bzw. Institution Adresse PLZ Ort Telefon E-Mail BescheinigungVorsorgeauftrag vorhanden (bitte bei Eintritt Kopie abgeben)Patientenverfügung vorhanden (bitte bei Eintritt Kopie abgeben)Abschluss Name für Rückfragen Telefon Ort, Datum* Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben und ermächtige die Geschäftsleitung, bei der Hausärztin/beim Hausarzt und den aufgeführten Institutionen weiterführende Auskünfte einzuholen. Anmelden Bitte nicht ausfüllen.